Zur Entwicklung genetischer Impfstoffe gegen SARS-CoV-2 – technologische Ansätze sowie klinische Risiken als Folge verkürzter Prüfphasen


Von den Impfstoffkandidaten gegen SARS-CoV-2, die sich bereits in der Phase III der klinischen Prüfung befinden, sind 60% den genetischen Vakzinen zuzurechnen (nukleinsäurebasierte und virale Vektorimpfstoffe). Bei zwei dieser Kandidaten (einem mRNA- und einem viralen Vektorimpfstoff) werden derzeit (Stand 20.10.2020) von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) im Rahmen eines "rolling review"-Verfahrens bereits erste (nicht klinische) Daten geprüft. Unter dem Zeitdruck der Pandemie wurden die laufenden klinischen Phasen I und II zur Prüfung der Sicherheit durch Zusammenschieben und Zusammenlegen deutlich verkürzt ("Teleskopierung"). Durch die Verkürzung üblicher Beobachtungszeiträume erhöht sich das Risiko, dass Nebenwirkungen während der klinischen Prüfung unerkannt bleiben. Somit tangieren die beschleunigten Testphasen auch die gesundheitspolitische Verantwortung bei der staatlichen Vorsorge. Ein weiteres Problem ergibt sich daraus, dass derzeit fast alle Impfstoffe an jüngeren Erwachsenen und nicht an älteren Menschen mit deutlich höherem Risiko für schwere Verläufe getestet werden. Auch wird ein sehr wichtiger Wirksamkeitsendpunkt der Impfstoffe, die "sterile Immunität", in den laufenden Studien kaum berücksichtigt. Würde durch eine Impfung eine anhaltende sterile Immunität erreicht – die ideale Wirkung einer Impfung – könnten Infektionsketten unterbrochen werden. Die bisher publizierten Ergebnisse der laufenden Impfstudien lassen das aber kaum erwarten.

 

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Der Hype um Cannabidiol


Immer mehr Kranke und Gesunde experimentieren mit Cannabidiol (CBD)-haltigen Ölen, Kapseln, Salben, Aromen, Kaugummis, e-liquids für E-Zigaretten oder Kosmetika. Überall schießen CBD-Automaten und Hanfshops aus dem Boden, und es gibt kaum eine günstige Wirkung, die dieser mysteriösen Substanz nicht zugesprochen wird.


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"Vorhofflimmern: Update zur therapeutischen Entscheidung Rhythmus- oder Frequenzkontrolle


Vorhofflimmern ist die mit Abstand häufigste Herzrhythmusstörung. Das Lebenszeitrisiko beträgt 25%. Neuere Detektionsmethoden werden zu vermehrter Diagnosestellung führen. Beim Management von Vorhofflimmern wird nun der „ABC-Zugang“ empfohlen. Dieser beinhaltet eine konsequente Antikoagulation, eine Bessere Symptomkontrolle und die Suche nach und Kontrolle von Cardiovaskulären Risikofaktoren. Zur besseren Symptomkontrolle zählt in erster Linie die Frage, ob der Sinusrhythmus wiederhergestellt und erhalten werden soll („Rhythmuskontrolle“; mit Kardioversion und verschiedenen Antiarrhythmika der Klassen I und III) oder ob es ausreichend ist, die Herzfrequenz medikamentös zu kontrollieren („Frequenzkontrolle“; mit Betablockern, Verapamil/Diltiazem und/oder Digitalis). Jede Behandlungsstrategie kann Nebenwirkungen und Krankenhausaufenthalte verursachen. Diese Belastungen („treatment burden“) können im Einzelfall sehr ausgeprägt sein und sollten bei den Therapieentscheidungen berücksichtigt werden.

 

Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus ist also keinesfalls ein genereller Automatismus, zumal der Nachweis, dass die Rhythmus- der Frequenzkontrolle überlegen ist, bislang nicht erbracht werden konnte. Nun konnte erstmals in einer Interventionsstudie bei frühem Vorhofflimmern (EAST-AFNET 4) ein kleiner klinischer Vorteil einer Rhythmus-erhaltenden Strategie gegenüber einer medikamentösen Frequenzkontrolle nachgewiesen werden."


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Zu viele Herzkatheter-Untersuchungen: Nicht alle Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit und Ischämienachweis benötigen eine invasive Abklärung


In keinem Land der Welt werden so viele Herzkatheteruntersuchungen durchgeführt wie in Deutschland. Nach Angaben des Austrian National CathLab Registries erfolgten in Deutschland im Jahr 2019 pro 1 Millionen Einwohner 10.640 Koronarangiografien. Die beiden Nachbarländer Österreich und Niederlande, die ja bekanntlich keine medizinischen Entwicklungsländer sind, eine ähnliche Bevölkerungsstruktur und eine vergleichbare kardiovaskuläre Sterblichkeit haben, kamen mit deutlich weniger Koronarangiografien aus (6.353 bzw. 3.260). Dieser augenscheinliche "Overuse" von Herzkatheteruntersuchungen in Deutschland hat viele Gründe, in erster Linie strukturelle (Vergütungssystem, hohe Dichte an Herzkatheterlabors, mangelnde Qualitätskontrolle), aber auch inhaltliche (Lehrmeinung, Absicherung, Erwartungshaltung der Patienten, etc.). Nun zeigte eine große randomisierte Studie (ISCHEMIA) bei Patienten mit stabiler koronarer Herzerkrankung (KHK) und nachgewiesener größerer Myokardischämie, dass eine primär konservative und abwartende Behandlungsstrategie dem invasiven Vorgehen ebenbürtig ist. Das gilt auch für die Hochrisikogruppe der Patienten mit fortgeschrittener oder terminaler Niereninsuffizienz.

 

Es wird also zukünftig schwerer, die hohen Eingriffszahlen und – damit verbunden die hohen Kosten - inhaltlich zu rechtfertigen.


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Neue europäische Medizinprodukte-Verordnung wegen der SARS-CoV-2-Pandemie um ein Jahr verschoben


Über die vielen Probleme bei der Bewertung, Zulassung sowie Überwachung von Medizintechnikprodukten in Europa haben wir in der Vergangenheit immer wieder berichtet. Am 26. Mai 2020 sollte nun endlich die neue europäische Verordnung zu Medizinprodukten und In-vitro-Diagnostika in Kraft treten. Über einige Inhalte dieser längst überfälligen Novelle informieren wir in unserem Beiblatt (LINK). Wegen der SARS-CoV-2-Pandemie wurde die Verordnung nun aber erst einmal um ein Jahr verschoben. Das wird viele der Hersteller freuen, für die Verbraucher bedeutet das ein weiteres Jahr Unsicherheiten. Trotz allem Verständnis für die Konzentration auf die Bewältigung der Pandemie, dürfen wir solche wichtigen Reformen nicht aus den Augen verlieren. Eine Rückkehr zur Umsetzung der neuen Medizinprodukte-Verordnung in der ursprünglich geplanten Form und zu einem frühen möglichen Termin halten wir für dringend erforderlich.


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COVID-19: Wissenschaftliche Standards in klinischen Studien zu Arzneimitteln dürfen nicht dem Zeitdruck geopfert werden!


Auch Anfang Mai 2020 gibt es weltweit noch kein Medikament, dass für die Behandlung von Patienten mit COVID-19 von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) oder der Food and Drug Administration (FDA) in den USA regulär zugelassen ist. Die aufgrund ihrer – vorwiegend in Tierversuchen und/oder in vitro an Zellkulturen nachgewiesenen – antiviralen Aktivität vermutlich wirksamen Arzneimittel werden deshalb momentan in einer Vielzahl klinischer Studien hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit geprüft. Das Design und die Qualität dieser klinischen Studien wurde in aktuellen Übersichtsarbeiten zu Recht stark kritisiert, beispielweise unter der Überschrift: "Krisen sind keine Rechtfertigung dafür, wissenschaftliche Standards zu vermindern". (…)

 

Wir konzentrieren uns in dieser Ausgabe des ARZNEIMITTELBRIEFs auf aktuelle Ergebnisse klinischer Studien zur Wirksamkeit von Remdesivir und Chloroquin bzw. Hydroxychloroquin in der Behandlung von COVID-19. Alle 3 Arzneimittel haben inzwischen eine "Emergency Use Authorization" (EUA) der US-amerikanischen FDA erhalten.


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COVID-19: Keine Hinweise auf einen ungünstigeren Verlauf unter ACE-Hemmern und Angiotensin-2-Rezeptor-Blockern


In einer größeren chinesischen Patienten-Kohorte mit COVID-19-Erkrankung war die Vordiagnose einer arteriellen Hypertonie mit schwererem klinischem Verlauf und einer 3fach höheren Letalität assoziiert. Diese Patienten waren aber auch 20 Jahre älter und hatten 3-5mal mehr bedeutsame Komorbiditäten als die Nicht-Hypertoniker. Die Einnahme von ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Rezeptor-Blockern scheint, zumindest bei den betrachteten Hypertonikern, nicht mit einem ungünstigeren Verlauf von COVID-19 einherzugehen. Ein Absetzen dieser Wirkstoffe erscheint uns weiterhin als nicht gerechtfertigt.


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SARS-CoV-2-Antikörper-Tests: Vorsichtige Interpretation der Ergebnisse, keine Schnelltests!


Die Durchführung serologischer SARS-CoV-2-Antikörpertests sollte definierten klinischen und epidemiologischen Fragestellungen vorbehalten bleiben und in Anbetracht verschiedener noch ungeklärter Fragen außerhalb klinischer Studien mit Zurückhaltung erfolgen. Von der Anwendung sogenannter "Point-of-Care"-Streifentests ("Schnelltests") – insbesondere in der Form von Patienten-Selbsttests – ist dringend abzuraten. Diese sind weder zur Diagnostik in der akuten Erkrankungsphase noch zur verlässlichen Beurteilung der individuellen Immunität geeignet. Eine aktuell publizierte Gegenüberstellung zeigt beträchtliche Unterschiede bei Sensitivität und Spezifität von neun CE-zertifizierten SARS-CoV-2-Antikörpertests.


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