Orale Antikoagulanzien: besseres Medikationsmanagement erforderlich

 

Die Zahl der Patienten, die mit oralen Antikoagulanzien (OAK) behandelt werden, hat sich in den letzten Jahren durch Einführung der direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) mehr als verdoppelt. Zugleich hat sich die Zahl der Meldungen über Komplikationen im Zusammenhang mit dieser Therapie mehr als vervierfacht.

 

Nach einer belgischen Beobachtungsstudie geht mehr als die Hälfte dieser Komplikationen auf Fehler im Medikationsmanagement zurück. Die häufigsten Medikationsfehler waren: Arzneimittelinteraktionen, Behandlung mit einem für den Patienten ungeeigneten OAK, mangelnde Therapie-Adhärenz, unzureichende Therapieüberwachung, nicht vorhandene Indikation zur OAK, fehlerhafte Dosis, und Fehler bei der Übermittlung von Informationen.

 

Hier besteht also ein erheblicher Verbesserungsbedarf, besonders bei den DOAK. Ein fehlerhafter oder zu laxer Umgang mit DOAK ist zunehmend zu beobachten und dürfte die geringen klinischen Vorteile gegenüber Vitamin K Antagonisten (VKA) aufheben. Die Europäische Heart Rhythm Association (EHRA) hat nun zur Verbesserung der unbefriedigenden Situation einen Praxisleitfaden zur Verwendung von DOAK bei Patienten mit Vorhofflimmern herausgegeben, in dem u.a. Zeitintervalle für klinische Nachsorge und Laborkontrollen vorgeschlagen werden.

 

Vier nach unserer Ansicht besonders erwähnenswerte Aspekte sind:

  1. Auch bei einer Behandlung mit DOAK soll durch den Erstverordner ein Gerinnungshemmer-Ausweis ausgestellt werden. Dieser sollte von den Verantwortlichen für die Nachsorge weitergeführt werden.

  2. Die Nachsorge-Verantwortlichen (meist die Hausärzte) bewerten die Eignung des gewählten DOAK regelmäßig neu, und sollen bedarfsweise Änderungen vornehmen.

  3. Die Patienten sollen kontinuierlich informiert und geschult werden, sowohl bei der Erstverordnung als auch bei jeder Nachsorge.

  4. Die Nachsorgeintervalle werden vorgegeben: erste Kontrolle ein Monat nach der Erstverordnung; im Weiteren dann klinische Kontrollen ± alle 3 Monate, maximal 6 Monate in Abhängigkeit von Patientenfaktoren wie Alter, Nierenfunktion und Komorbiditäten.

  5. Laborkontrollen sollen nach folgendem Schema erfolgen:

    • mindestens einmal jährlich: alle Patienten,

    • mindestens alle 6 Monate: Patienten ≥75Jahre (besonders, wenn sie Dabigatran erhalten) sowie gebrechliche Patienten,

    • x-monatlich: bei Kreatinin-Clearance ≤60ml/min nach der Formel: x = Kreatinin-Clearance/10 (also bei 30ml/min = 3-monatlich),

    • bedarfsweise: bei allen Zuständen, die die Nieren- oder Leberfunktion beeinträchtigen können.

 

Es zeigt sich, dass die Verordnung und Überwachung der Therapie mit DOAK doch viel komplexer ist, als es das Marketing der pharmazeutischen Unternehmer und viele Experten immer wieder darstellen.

 

aus: Der Arzneimittelbrief Juni 2018

  

 

 

Vorsicht mit Febuxostat: Hinweise auf erhöhtes kardiovaskuläres Risiko verdichten sich

 

Der Xanthinoxidase-Hemmer Febuxostat (Adenuric®) ist zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit chronischer Hyperurikämie und symptomatischer Gicht zugelassen. Febuxostat soll nach der S1 Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) nur bei Unverträglichkeit von Allopurinol eingesetzt werden, oder – wenn trotz genügender Dosierung von Allopurinol – keine ausreichende Senkung des Harnsäurespiegels erzielt wird. Trotz dieser Empfehlungen wird Febuxostat, das etwa sechsmal teurer ist als Allopurinol, in Deutschland immer häufiger verordnet (Zunahme um 21,4% zwischen 2015 und 2016).

 

Bereits in den Zulassungsstudien waren im Vergleich zu Allopurinol häufigere kardiovaskuläre Ereignisse unter Febuxostat aufgefallen, was auch zu einem Warnhinweis in den deutschen Fachinformationen geführt hat und im November 2017 hat die US-amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) auf ein erhöhtes Risiko für kardiale Todesfälle hingewiesen.

 

Nun hat der Hersteller, einer Auflage von FDA und Europäischer Arzneimittel-Agentur (EMA) folgend, die kardiovaskuläre Sicherheit von Febuxostat in einer prospektiven randomisierten Studie untersucht (CARES). In diese Studie wurden mehr als 6000 Patienten mit Gicht und bedeutsamen kardiovaskulären Vorerkrankungen eingeschlossen. Sie erhielten Febuxostat oder Allopurinol (Dosen in Abhängigkeit von Nierenfunktion und Harnsäurewerten).

 

Der primäre Endpunkt (schwere kardiovaskuläre Ereignisse) trat nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 2,7 Jahren in beiden Gruppen ähnlich häufig auf (10,8 vs. 10,4). Die Gesamtletalität (7,8% vs. 6,4%) und die Letalität aufgrund kardiovaskulärer Erkrankungen (4,3% vs. 3,2%) waren unter Febuxostat jedoch signifikant höher unter Allopurinol (HR: 1,22 bzw. HR: 1,34). Hieraus errechnet sich eine „Number needed to Harm“ von 71 bzw. 90.

 

Diese Ergebnisse mahnen zu einem sehr zurückhaltenden Einsatz von Febuxostat, insbesondere bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko. Allopurinol bleibt Mittel der Wahl bei Patienten mit symptomatischer Gicht.

 

gekürzt nach Der Arzneimittelbrief April 2018

 

 

 

Risiken von Valproinsäure bei Frauen im gebärfähigen Alter


Valproinsäure bzw. deren Salze werden zur Behandlung verschiedener Epilepsieformen und zur Phasenprophylaxe bei bipolarer Störung sowie bei akuten manischen Zuständen eingesetzt (Handelsnamen: Convulex, Depakine, Leptilan, Valproat, u.a.). Zudem wird Valproinsäure Off-label auch bei schizoaffektiven Störungen und Suchterkrankungen sowie zur Migräneprophylaxe verordnet.

 

Die teratogene Wirkung von Valproinsäure ist seit über 35 Jahren bekannt. Wie kein anderes Arzneimittel erhöht es (bis zum 12fachen) das Risiko für Neuralrohr-Defekte. Außerdem kann Valproinsäure in der Schwangerschaft die kognitive Entwicklung des Kindes beeinträchtigen. Hinsichtlich der Gesamtrate an Fehlbildungen und der Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist Valproinsäure ähnlich risikoreich einzuschätzen wie systemische Retinoide (10-20%). Das Risiko für pränatale Entwicklungsstörungen ist dosisabhängig, jedoch gibt es keine Schwellendosis, bei der Valproinsäure sicher ist.

 

Daher ist der Einsatz von Valproinsäure bei anderen Diagnosen als therapierefraktärer Epilepsie und manchen Zuständen akuter Manie bei Frauen im gebärfähigen Alter heute kaum noch zu rechtfertigen. Für nahezu alle Indikationen gibt es gut verträgliche und wirksame Alternativen.

 

In Deutschland wurden Ärzte und Apotheker im Dezember 2014 durch einen Rote-Hand-Brief informiert, Valproinsäure bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter generell nicht mehr als Erstlinienpräparat einzusetzen.

 

Im April 2017 wurde mit Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zudem eine Patienten-Erinnerungskarte als Maßnahme zur Risikominimierung verfügt, die seit Juli 2017 bei jeder Verordnung von Valproinsäure an Patientinnen im gebärfähigen Alter mit entsprechenden Erläuterungen ausgehändigt werden muss.

 

 

Gekürzt aus DER ARZNEIMITTELBRIEF AMB 2018, 52, 14