Risiken von Valproinsäure bei Frauen im gebärfähigen Alter


Valproinsäure bzw. deren Salze werden zur Behandlung verschiedener Epilepsieformen und zur Phasenprophylaxe bei bipolarer Störung sowie bei akuten manischen Zuständen eingesetzt (Handelsnamen: Convulex, Depakine, Leptilan, Valproat, u.a.). Zudem wird Valproinsäure Off-label auch bei schizoaffektiven Störungen und Suchterkrankungen sowie zur Migräneprophylaxe verordnet.

 

Die teratogene Wirkung von Valproinsäure ist seit über 35 Jahren bekannt. Wie kein anderes Arzneimittel erhöht es (bis zum 12fachen) das Risiko für Neuralrohr-Defekte. Außerdem kann Valproinsäure in der Schwangerschaft die kognitive Entwicklung des Kindes beeinträchtigen. Hinsichtlich der Gesamtrate an Fehlbildungen und der Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist Valproinsäure ähnlich risikoreich einzuschätzen wie systemische Retinoide (10-20%). Das Risiko für pränatale Entwicklungsstörungen ist dosisabhängig, jedoch gibt es keine Schwellendosis, bei der Valproinsäure sicher ist.

 

Daher ist der Einsatz von Valproinsäure bei anderen Diagnosen als therapierefraktärer Epilepsie und manchen Zuständen akuter Manie bei Frauen im gebärfähigen Alter heute kaum noch zu rechtfertigen. Für nahezu alle Indikationen gibt es gut verträgliche und wirksame Alternativen.

 

In Deutschland wurden Ärzte und Apotheker im Dezember 2014 durch einen Rote-Hand-Brief informiert, Valproinsäure bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter generell nicht mehr als Erstlinienpräparat einzusetzen.

 

Im April 2017 wurde mit Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zudem eine Patienten-Erinnerungskarte als Maßnahme zur Risikominimierung verfügt, die seit Juli 2017 bei jeder Verordnung von Valproinsäure an Patientinnen im gebärfähigen Alter mit entsprechenden Erläuterungen ausgehändigt werden muss.

 

 

Gekürzt aus DER ARZNEIMITTELBRIEF AMB 2018, 52, 14

 



Arterielle Hypertonie: niedrigere Grenzwerte und Bedeutung der nicht medikamentösen Therapie


Die neue US-amerikanische Leitlinie zur arteriellen Hypertonie setzt neue Grenzwerte. Bereits bei einem systolischen Blutdruck über 120 mm Hg gilt der Blutdruck jenseits des Atlantiks nun als „erhöht“, und bei über 130 mm Hg (bzw. über 80 mm Hg diastolisch) besteht eine Hypertonie Grad 1.


Diese neuen Definitionen sind wissenschaftlich gut begründet. Nach neueren Studien steigt ab einem systolischen Blutdruck von 120 mm Hg das kardiovaskuläre Risiko linear an. Durch diese neuen Definitionen nimmt die Prävalenz der Hypertonie in den USA formal zwar deutlich zu, da für Patienten mit Hypertonie Grad 1 und geringen kardiovaskulären Zusatzrisiken jedoch zunächst nur nicht medikamentöse Interventionen empfohlen werden, steigt die Zahl der Patienten, die zusätzlich mit Arzneimitteln zu behandeln sind, aber nur gering an.


Die 5 wichtigsten nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung sind: Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Hypertonikern (Faustregel: pro 1 kg Gewichtsabnahme Senkung des Blutdruckes um 1 mm Hg); eine „herzgesunde“, mediterrane Ernährung; die Einschränkung des Kochsalzkonsums; regelmäßige körperliche Bewegung; und die Einschränkung des Alkoholkonsums.


Die neue Leitlinie wurde von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe des „American College of Cardiology“ (ACC) und der „American Heart Association“ (AHA) zusammen mit Vertretern von neun weiteren Fachgesellschaften erstellt. Sie ist handwerklich sehr gut gemacht und es waren an der Erstellung auch Pflegende, Arztassistenten, Patienten- und Laien-Repräsentanten beteiligt. Bemerkenswert ist auch, dass keiner der Autoren/Autorinnen und nur eine Minderheit der 51 Gutachter einen Interessenkonflikt mit der Industrie angegeben haben.



Schmerztherapie: Das Absetzen von Opiaten in der Langzeittherapie ist möglich und kann sogar die Lebensqualität verbessern


Für die Langzeittherapie (Definition: länger als 3 Monate) von chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen werden häufig opiathaltige Schmerzmittel eingesetzt. Die längerfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Arzneimittel ist jedoch kritisch zu sehen.


In den USA werden Opiate wesentlich häufiger als hierzulande eingesetzt. Man spricht dort mittlerweile von einer „Opiat-Epidemie“ und angeblich sterben jedes Jahr 60.000 US-Amerikanern an den Folgen der therapeutischen Opiatbehandlung.


In den deutschen Behandlungsleitlinien zur Schmerztherapie wird empfohlen, regelmäßig mit den Patienten die Möglichkeit einer Dosisreduktion und/oder eines Auslassversuchs zu besprechen. Außerdem soll überprüft werden, ob die Therapieziele noch erreicht werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen gibt. Hierzu zählen: Verstopfung, Müdigkeit, Schlafstörungen, Depression, sexuelle Störungen und missbräuchliche Verwendung.


An Hand einer systematischen Literaturübersicht konnte nun gezeigt werden, dass das Ausschleichen von opiathaltigen Schmerzmitteln sowohl die Schmerzen, als auch die schmerzbezogenen Funktionsstörungen und auch die Lebensqualität der Patienten verbessert kann. Mit der Einwilligung der Patienten wird hierzu die Opiat-Dosis über viele Wochen in kleinen Schritten reduziert. Zur Kontrolle sollten die Patienten engmaschig einbestellt werden, in manchen Studien geschah dies mindestens einmal wöchentlich. Außerdem wurden auch vermehrt nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen wie Selbsthilfeangebote, physikalische und/oder psychotherapeutische Verfahren und Lebensstilinterventionen.


Opiatbehandlungen bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen sind zweifelsohne wichtig und effektiv, ihre Anwendung bedarf allerdings einer ständigen kritischen Neubewertung.