Metaanalyse zu Antidepressiva

 

Die größte bisher durchgeführte Metaanalyse zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Antidepressiva wurde im Februar im Lancet veröffentlicht. Sie kommt zu dem Schluss, dass Antidepressiva bei mittelschweren und schweren Episoden einer unipolaren Depression durchweg wirksamer sind als eine Behandlung mit Plazebo, bei vergleichbarer Verträglichkeit. Diese Studie wurde auch von den Laienmedien sehr stark wahrgenommen, daher lohnt sich ein genauerer Blick.

 

Es handelt sich um eine Netzwerk-Metaanalyse, in der Studien mit 21 häufig verordneten Antidepressiva indirekt und direkt miteinander verglichen wurden. Eingeschlossen wurden 522 doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studien aus den Jahren 1979-2016. Es wurden nur Studien berücksichtigt, in denen ein orales Antidepressivum in üblicher Dosierung zur Erstlinien-Therapie einer unipolaren mittelschweren oder schwereren depressiven Episode bei Erwachsenen getestet wurde. Die Metaanalyse wurde mit öffentlichen Geldern finanziert und nur 4 der 18 Autoren geben Interessenkonflikte mit der Pharmaindustrie an.

 

Verzerrungen - Beinahe jede fünfte der eingeschlossenen Studien war nicht ordentlich publiziert und bei mehr als der Hälfte mussten relevante Ergebnisse von den Autoren oder den Firmen beschafft werden. 78% der Studien wurden vom Hersteller des getesteten Antidepressivums bezahlt. Das Risiko für einen relevanten Bias, also eine Ergebnisverzerrung durch strukturelle Mängel innerhalb der Studie, wurde bei 46 Studien (9%) als hoch und bei 380 (73%) als moderat eingeschätzt. Nur bei 96 Studien (18%) wurde die Methodik als unkritisch bewertet. Hauptkritikpunkte waren Unklarheiten bei der Randomisierung und der Gruppenzuteilung, eine unsichere Verblindung von Patienten und der Nachuntersucher, ein Abweichen vom Studienprotokoll sowie das vorzeitige Ausscheiden von Patienten aus der. Aufgrund dieser vielfältigen Verzerrungen schätzen die Autoren der Metaanalyse die Beweiskraft ihrer Ergebnisse als begrenzt ein.

 

Ergebnisse - Primäre Endpunkte waren die „Wirksamkeit“ der Behandlung nach 8 Wochen. Diese war als Symptomreduktion um mindestens 50% auf einer standardisierten Depressionsskala (z.B. Hamilton-Skala) definiert. Der zweite primäre Endpunkt war die „Akzeptanz“ der Behandlung. Diese war über die Therapie-Abbruchraten in jeder Studie definiert, unabhängig von den Gründen. Im Hinblick auf die Wirksamkeit waren alle getesteten Antidepressiva der Behandlung mit Plazebo um mindestens 37% (Reboxetin) bis maximal 113% (Amitryptilin) überlegen. Interessanterweise waren keine speziellen Klasseneffekte bei den Wirkstoffen erkennbar, was gewisse Zweifel an den postulierten Wirkmechanismen weckt. Die Akzeptanz der Therapie variiert sehr stark zwischen den einzelnen Wirkstoffen, liegt aber im Mittel im Bereich von Plazebo. Allerdings lagen die angegebenen Therapie-Abbruchraten wegen Nebenwirkungen deutlich über denen von Plazebo (zwischen 64-344%).

 

Bewertung -Die grundsätzlich positive Einschätzung dieser Substanzen bei mittelschweren und schweren Depressionen darf man nicht auf mildere Formen der Depression, eine Langzeitbehandlung, auf eine Zweitlinientherapie bei Non-Respondern, auf Kinder und Jugendliche und andere Formen von Depressionen übertragen. Gerade bei leichteren Depressionen sind Antidepressiva sehr wahrscheinlich nicht wirksamer als Plazebo und die Nutzen/Risiko-Relation dürfte eher ungünstig sein. Ein Ranking von guten und schlechten Antidepressiva lässt sich aus diesen Daten sicher nicht ableiten.

 

(gekürzt aus Der Arzneimittelbrief März 2018)

 

Risiken von Valproinsäure bei Frauen im gebärfähigen Alter


Valproinsäure bzw. deren Salze werden zur Behandlung verschiedener Epilepsieformen und zur Phasenprophylaxe bei bipolarer Störung sowie bei akuten manischen Zuständen eingesetzt (Handelsnamen: Convulex, Depakine, Leptilan, Valproat, u.a.). Zudem wird Valproinsäure Off-label auch bei schizoaffektiven Störungen und Suchterkrankungen sowie zur Migräneprophylaxe verordnet.

 

Die teratogene Wirkung von Valproinsäure ist seit über 35 Jahren bekannt. Wie kein anderes Arzneimittel erhöht es (bis zum 12fachen) das Risiko für Neuralrohr-Defekte. Außerdem kann Valproinsäure in der Schwangerschaft die kognitive Entwicklung des Kindes beeinträchtigen. Hinsichtlich der Gesamtrate an Fehlbildungen und der Beeinträchtigung kognitiver Funktionen ist Valproinsäure ähnlich risikoreich einzuschätzen wie systemische Retinoide (10-20%). Das Risiko für pränatale Entwicklungsstörungen ist dosisabhängig, jedoch gibt es keine Schwellendosis, bei der Valproinsäure sicher ist.

 

Daher ist der Einsatz von Valproinsäure bei anderen Diagnosen als therapierefraktärer Epilepsie und manchen Zuständen akuter Manie bei Frauen im gebärfähigen Alter heute kaum noch zu rechtfertigen. Für nahezu alle Indikationen gibt es gut verträgliche und wirksame Alternativen.

 

In Deutschland wurden Ärzte und Apotheker im Dezember 2014 durch einen Rote-Hand-Brief informiert, Valproinsäure bei Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter generell nicht mehr als Erstlinienpräparat einzusetzen.

 

Im April 2017 wurde mit Bescheid des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zudem eine Patienten-Erinnerungskarte als Maßnahme zur Risikominimierung verfügt, die seit Juli 2017 bei jeder Verordnung von Valproinsäure an Patientinnen im gebärfähigen Alter mit entsprechenden Erläuterungen ausgehändigt werden muss.

 

 

Gekürzt aus DER ARZNEIMITTELBRIEF AMB 2018, 52, 14

 



Arterielle Hypertonie: niedrigere Grenzwerte und Bedeutung der nicht medikamentösen Therapie


Die neue US-amerikanische Leitlinie zur arteriellen Hypertonie setzt neue Grenzwerte. Bereits bei einem systolischen Blutdruck über 120 mm Hg gilt der Blutdruck jenseits des Atlantiks nun als „erhöht“, und bei über 130 mm Hg (bzw. über 80 mm Hg diastolisch) besteht eine Hypertonie Grad 1.


Diese neuen Definitionen sind wissenschaftlich gut begründet. Nach neueren Studien steigt ab einem systolischen Blutdruck von 120 mm Hg das kardiovaskuläre Risiko linear an. Durch diese neuen Definitionen nimmt die Prävalenz der Hypertonie in den USA formal zwar deutlich zu, da für Patienten mit Hypertonie Grad 1 und geringen kardiovaskulären Zusatzrisiken jedoch zunächst nur nicht medikamentöse Interventionen empfohlen werden, steigt die Zahl der Patienten, die zusätzlich mit Arzneimitteln zu behandeln sind, aber nur gering an.


Die 5 wichtigsten nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung sind: Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Hypertonikern (Faustregel: pro 1 kg Gewichtsabnahme Senkung des Blutdruckes um 1 mm Hg); eine „herzgesunde“, mediterrane Ernährung; die Einschränkung des Kochsalzkonsums; regelmäßige körperliche Bewegung; und die Einschränkung des Alkoholkonsums.


Die neue Leitlinie wurde von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe des „American College of Cardiology“ (ACC) und der „American Heart Association“ (AHA) zusammen mit Vertretern von neun weiteren Fachgesellschaften erstellt. Sie ist handwerklich sehr gut gemacht und es waren an der Erstellung auch Pflegende, Arztassistenten, Patienten- und Laien-Repräsentanten beteiligt. Bemerkenswert ist auch, dass keiner der Autoren/Autorinnen und nur eine Minderheit der 51 Gutachter einen Interessenkonflikt mit der Industrie angegeben haben.