Arterielle Hypertonie: niedrigere Grenzwerte und Bedeutung der nicht medikamentösen Therapie


Die neue US-amerikanische Leitlinie zur arteriellen Hypertonie setzt neue Grenzwerte. Bereits bei einem systolischen Blutdruck über 120 mm Hg gilt der Blutdruck jenseits des Atlantiks nun als „erhöht“, und bei über 130 mm Hg (bzw. über 80 mm Hg diastolisch) besteht eine Hypertonie Grad 1.


Diese neuen Definitionen sind wissenschaftlich gut begründet. Nach neueren Studien steigt ab einem systolischen Blutdruck von 120 mm Hg das kardiovaskuläre Risiko linear an. Durch diese neuen Definitionen nimmt die Prävalenz der Hypertonie in den USA formal zwar deutlich zu, da für Patienten mit Hypertonie Grad 1 und geringen kardiovaskulären Zusatzrisiken jedoch zunächst nur nicht medikamentöse Interventionen empfohlen werden, steigt die Zahl der Patienten, die zusätzlich mit Arzneimitteln zu behandeln sind, aber nur gering an.


Die 5 wichtigsten nicht-medikamentösen Maßnahmen zur Blutdrucksenkung sind: Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Hypertonikern (Faustregel: pro 1 kg Gewichtsabnahme Senkung des Blutdruckes um 1 mm Hg); eine „herzgesunde“, mediterrane Ernährung; die Einschränkung des Kochsalzkonsums; regelmäßige körperliche Bewegung; und die Einschränkung des Alkoholkonsums.


Die neue Leitlinie wurde von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe des „American College of Cardiology“ (ACC) und der „American Heart Association“ (AHA) zusammen mit Vertretern von neun weiteren Fachgesellschaften erstellt. Sie ist handwerklich sehr gut gemacht und es waren an der Erstellung auch Pflegende, Arztassistenten, Patienten- und Laien-Repräsentanten beteiligt. Bemerkenswert ist auch, dass keiner der Autoren/Autorinnen und nur eine Minderheit der 51 Gutachter einen Interessenkonflikt mit der Industrie angegeben haben.



Schmerztherapie: Das Absetzen von Opiaten in der Langzeittherapie ist möglich und kann sogar die Lebensqualität verbessern


Für die Langzeittherapie (Definition: länger als 3 Monate) von chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen werden häufig opiathaltige Schmerzmittel eingesetzt. Die längerfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Arzneimittel ist jedoch kritisch zu sehen.


In den USA werden Opiate wesentlich häufiger als hierzulande eingesetzt. Man spricht dort mittlerweile von einer „Opiat-Epidemie“ und angeblich sterben jedes Jahr 60.000 US-Amerikanern an den Folgen der therapeutischen Opiatbehandlung.


In den deutschen Behandlungsleitlinien zur Schmerztherapie wird empfohlen, regelmäßig mit den Patienten die Möglichkeit einer Dosisreduktion und/oder eines Auslassversuchs zu besprechen. Außerdem soll überprüft werden, ob die Therapieziele noch erreicht werden und ob es Hinweise für Nebenwirkungen gibt. Hierzu zählen: Verstopfung, Müdigkeit, Schlafstörungen, Depression, sexuelle Störungen und missbräuchliche Verwendung.


An Hand einer systematischen Literaturübersicht konnte nun gezeigt werden, dass das Ausschleichen von opiathaltigen Schmerzmitteln sowohl die Schmerzen, als auch die schmerzbezogenen Funktionsstörungen und auch die Lebensqualität der Patienten verbessert kann. Mit der Einwilligung der Patienten wird hierzu die Opiat-Dosis über viele Wochen in kleinen Schritten reduziert. Zur Kontrolle sollten die Patienten engmaschig einbestellt werden, in manchen Studien geschah dies mindestens einmal wöchentlich. Außerdem wurden auch vermehrt nicht medikamentöse Therapiemaßnahmen wie Selbsthilfeangebote, physikalische und/oder psychotherapeutische Verfahren und Lebensstilinterventionen.


Opiatbehandlungen bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen sind zweifelsohne wichtig und effektiv, ihre Anwendung bedarf allerdings einer ständigen kritischen Neubewertung.





 

Plazebos und Plazeboreaktionen in der Medizin


Zusammenfassung: Plazebos sind Scheinarzneimittel ohne nachgewiesene spezifische Effekte in der betreffenden Indikation (Definitionen s. Tab. 1). Sie werden in der Wissenschaft im Vergleichsarm klinischer Prüfungen angewendet, um die Wirksamkeit und Nebenwirkungen eines Verums zu quantifizieren, denn auch diese enthalten immer Plazeboeffekte. Unkontrolliert werden Plazebos auch im klinischen Alltag bei vielen Erkrankungen und Funktionsstörungen verwendet, zumeist in Form von Pseudoplazebos. Das Ausmaß einer Plazeboreaktion ist sehr variabel: bei Erkrankungen mit starken subjektiven Komponenten, wie chronische Schmerzen, Schlafstörungen oder Übelkeit, kann sie 50% und mehr betragen. Bei anderen Erkrankungen wiederum ist sie kaum nachweisbar. Die Plazeboreaktion beruht auf einer Vielzahl von Mechanismen, wie etwa der Erwartungshaltung gegenüber der Behandlung, der Verabreichungsform und auf Konditionierungseffekten. Zudem spielen auch unspezifische Effekte im Rahmen der Behandlung, wie Aufmerksamkeit und Zuwendung eine wichtige Rolle. Eine ungünstige Plazeboreaktion, also eine Verschlechterung der Symptome durch eine Behandlung ohne nachgewiesene spezifische Effekte in der betreffenden Indikation, wird als Nozeboreaktion bezeichnet. Diese Phänomene zu kennen, ist wichtig, um vergleichende klinische Studien, aber auch viele Heil- und Misserfolge im Alltag zu verstehen.

 

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